القبول عبر الإنترنت المريض شخص آخر المريض مرافقة المريض مريضمعلومات شخصيةاسم رفيق اسم المريض اسم عائلة الرفیق الاسم الأخير للمريض تاريخ ميلاد المشارك YYYY slash MM slash DD تاريخ ميلاد المريض YYYY slash MM slash DD طرق التواصلعنوان المساهم عنوان المريض الجوال المشاركالهاتف المحمول للمريضالبريد الإلكتروني للمساهم البريد الإلكتروني للمريض رسالةسلوك المريض Δ
